“Er komen steeds meer kwetsbare ouderen op de spoedeisende hulp. Maar de zorg in het ziekenhuis is niet toegesneden op die kwetsbare ouderen.” Die constatering was voor Bianca Buurman, hoogleraar Acute ouderenzorg bij Amsterdam UMC, reden om in 2018 het initiatief te nemen voor de WijkKliniek. Een voorziening in Amsterdam Zuidoost, in samenwerking met Cordaan en Zilveren Kruis, waar laagdrempelig acute medisch specialistische zorg wordt geleverd, maar waar ook wordt gewerkt aan revalidatie en herstel. “We hebben geprobeerd de goede dingen van het ziekenhuis en de goede dingen van de verpleeghuis- en thuiszorg samen te brengen in de WijkKliniek. Een integratie van care en cure.”

Ervaringen

Deze integrale aanpak van de WijkKliniek heeft inmiddels op een aantal plekken navolging gekregen in zogeheten ‘proeftuinen’. Samen met de WijkKliniek vormen zij het Leernetwerk Acute Ouderenzorg. “Deze kennis delen we graag met anderen”, vertelde Susanne Smorenburg, programmamanager van het leernetwerk vanuit de afdeling Ouderengeneeskunde van Amsterdam UMC, tijdens een webinar vorige week over vernieuwing van de acute ouderenzorg.

Buurman gaf als een van de auteurs een toelichting op het recent verschenen rapport Vernieuwing van de acute ouderenzorg. Als het over ‘acute zorg’ gaat, wordt heel vaak de ambulancezorg, de spoedeisende hulp en de ziekenhuiszorg bedoeld, vertelde ze. “We werken wel aan de optimalisering van de ziekenhuiszorg op de spoedeisende hulp. Maar de zorgvraag ontstaat in een veel eerdere fase. In het kader van preventie heeft de huisartszorg en de zorg van verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) veel meer te bieden.”

4 bouwstenen

Op basis van de patiëntreis van de kwetsbare oudere patiënt formuleerden Buurman en haar coauteurs 4 bouwstenen voor de verdere regionale ontwikkeling van integrale acute ouderenzorg. “Het begint met die kwetsbare situatie. Er zijn veel mogelijkheden om preventieve en proactieve zorg thuis te bieden: met proactieve huisartsenzorg en een praktijkverpleegkundige die ouderenzorg biedt en met medebehandeling door een specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist van ouderen met complexe multiproblematiek.”

Als er een acute gebeurtenis plaatsvindt, worden patiënten vaak uit huis gehaald. Volgens Buurman is het beter om toe te werken naar een 24/7 infrastructuur in de eerste lijn, waardoor acute zorgvragen zo veel mogelijk thuis of dichtbij huis kunnen worden opgevangen. “Daar zijn mooie voorbeelden zoals gespecialiseerde acute wijkteams, die naar de cliënt of patiënt thuis gaan.” De 3^e bouwsteen, de passende ziekenhuiszorg, heeft de afgelopen jaren veel aandacht gekregen. Toch ziet ze daar ook nieuwe ontwikkelingen, zoals de geriatrische medebehandeling op de spoedeisende hulp. De 4e bouwsteen, begeleid ontslag en herstelgerichte nazorg na een ziekenhuisopname of SEH-bezoek, is gericht op herstel van functioneren en het voorkomen van (vaak vermijdbare) ziekenhuisheropnames.

Samenwerking

Kern van deze benadering is de samenwerking tussen alle verschillende betrokken partijen. Tijdens het webinar gaf Yvette Beverwijk, manager wijkteam acute zorg en regiomanager zorglogistiek in de regio MooiMaasvallei, een toelichting op hoe dit in Noord-Brabant is georganiseerd. Naast de reguliere thuiszorg is er een ‘acuut specialistisch team’ om huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde te ondersteunen en om te voorkomen dat patiënten op de SEH of bij de HAP terechtkomen. “Onze regiovisie wordt door iedereen omarmd. Wij denken heel erg vanuit ‘thuis’. Alles wat je thuis kunt oplossen, wordt thuis opgelost.”

Ga met het hele netwerk kijken hoe je die oplost. Daar horen ook de welzijnsorganisaties en de woningcorporaties bij

Beverwijk benadrukte dat het belangrijk is om niet alle vragen van cliënten direct tot ‘zorgvragen’ te reduceren. “Het zijn hulpvragen. Ga met het hele netwerk kijken hoe je die oplost. Daar horen ook de welzijnsorganisaties en de woningcorporaties bij. Het gaat echt om de netwerkgedachte. We moeten anders gaan werken om de transitie in de gezondheidszorg in te zetten. Mensen moeten over hun eigen schaduw heen stappen.”

Brugfunctie

In Nijmegen heeft longarts Jürgen Holters vanuit het CWZ een belangrijke brugfunctie tussen ziekenhuis en zorgpartners, vertelde hij tijdens het webinar. Daar speelt de wijkkliniek een essentiële rol. Zo worden ouderen met een longontsteking niet meer in het ziekenhuis behandeld, maar in de wijkkliniek. “Het is the best of both worlds: je brengt de expertise uit de wijk naar het ziekenhuis en vanuit het ziekenhuis naar de wijk.” Nieuw is ook dat verpleegkundig specialisten transmuraal worden opgeleid, in zowel ziekenhuis als VVT, om deze zorg transmuraal te kunnen bieden.

Deze aanpak voorkomt overdrachtsmomenten en voorkomt dat patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis. Anneke van Vught, verpleegkundig decaan bij het CWZ, voegde daaraan toe: “Integrale zorg betekent integraal werken, weg van het superspecialisme en veel meer naar een vloeiende zorgbeweging; digitaal als het kan, thuis als het kan, en naar het ziekenhuis als het moet.”

Deze vergaande samenwerking is een van de basisvoorwaarden voor verdere ontwikkeling van de acute ouderenzorg. Dat bleek ook uit het onderzoeksrapport Acute ouderenzorg dichtbij huis, geschreven in opdracht van Zorginstituut Nederland, over de strategieën die regio’s kunnen toepassen om vernieuwingen succesvol te implementeren.

‘Samenredzaamheid’

Bianca Buurman wees daarbij nog op ‘het sociaal domein’. “Je moet ook kijken hoe je in de wijk voor elkaar zorgt. Het adagium is nu: zelf als het kan. We zouden veel meer moeten zeggen: samen in de wijk als het kan. Welke voorzieningen maak je voor ouderen in de wijk? Hoe organiseer je de ‘samenredzaamheid’ in de wijk. Daarmee denk ik dat je iets veel beters organiseert, dan hoe we het nu geregeld hebben.”