De huidige situatie
Prehospitale diagnostiek rukt op. In de Verenigde Staten zijn er voorbeelden te vinden, omdat juist daar de afstanden groot zijn en het besluit om naar ziekenhuis A of B te rijden grote invloed heeft op de aanrijtijd. Ook in Nederland wordt geëxperimenteerd met diagnoses stellen vóór de poorten van het ziekenhuis.

Prehospitale diagnostiek is het al in de ambulance of op straat onderzoek doen. Een goed voorbeeld hiervan is de ambulanceverpleegkundige die een hartfilmpje (ECG) maakt bij een patiënt met pijn op de borst. Bij protocollair vastgestelde ECG-afwijkingen wordt dit filmpje naar de cardioloog in een interventiecentrum gestuurd ter beoordeling. Hierna wordt afgestemd of de patiënt naar een interventiecentrum moet, of naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis kan.

In Amerika gaat het veel verder. Daar bestaan zogeheten Mobile Stroke Units – die zijn uitgerust met CT-scan, point of care labonderzoek en internetverbinding zodat een acute behandeling van een herseninfarct al op straat kan beginnen.

Is prehospitale diagnostiek de heilige graal als het gaat om de juiste verwijzing van patiënten? Nu concentratie en lateralisatie binnen de acute zorg aan de orde van de dag is, is het nog belangrijker de patiënt naar het juiste ziekenhuis te brengen. Daarnaast is bij een aantal behandelingen ’tijd’ een belangrijke factor. Als prehospitaal reeds zaken in gang gezet kunnen worden, kan dat mogelijk de uitkomst van zorg verbeteren. Wat vinden we van de ontwikkelingen op het gebied van prehospitale diagnostiek? Gaby Franschman, medisch manager ambulancezorg van regio Kennemerland en Noord-Holland Noord en tevens anesthesioloog in VUmc neemt de ontwikkelingen op het gebied van prehospitale diagnostiek door.

Bespreking
RAV IJsselland test de validiteit van een prehospitale troponinetest, die als onderdeel van de HEART-score, een acuut coronair syndroom kan voorspellen. Eerder retrospectief onderzoek laat zien dat zien dat 35 procent van de patiënten met pijn op de borst niet direct naar het ziekenhuis had gehoeven, omdat het geen acuut coronair syndroom betrof. Hoe om wordt gegaan met de beoordeling van deze HEART-score, lezen we niet terug in het onderzoek.
Franschman daarover: ‘Een ambulanceverpleegkundige zou niet zelfstandig, zonder consultatie van een cardioloog, de verantwoordelijkheid voor de diagnose en behandeling moeten dragen als ook andere aanvullende diagnostiek anders dan het ECG prehospitaal wordt gebruikt. Bij een afwijkend ECG (STEMI) is namelijk heel duidelijk de interpretatie van de diagnostiek en het te kiezen behandelplan bij de cardioloog neergelegd.’

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft een pilot met het maken van een echo van de aorta bij verdenking van acuut geruptureerd aneurysma aorta abdominale (AAAA). De ambulanceverpleegkundigen interpreteren de echo vervolgens zelf.
Franschman heeft daar zijn bedenkingen bij. Vooral over de financiën. ‘Nu zijn maar een paar ambulanceverpleegkundigen hiervoor opgeleid. Ze allemaal opleiden is een flinke investering. Als ambulancediensten zich niet flink in de kosten willen steken, zullen ze financiële afspraken met ziekenhuizen of zorgverzekeraars moeten maken. Een pilot is met een subsidie of innovatiefonds nog wel te organiseren, maar structurele financiering is vaak moeilijker.’ Daarnaast zal de exposure, indien iedereen is opgeleid, per ambulanceverpleegkundige bij deze patiëntengroep laag zijn, waardoor het moeilijk is om expertise op te bouwen en te onderhouden. Ook is het bij bijvoorbeeld obese patiënten heel lastig om een echo van de aorta abdominale te interpreteren, want dit is zelfs voor een radioloog technisch al lastig.
Franschman oppert om bijvoorbeeld de rapid responders hiervoor op te leiden. Dat is een kleinere groep; zij kunnen met de ambulance worden meegestuurd en zo wordt de exposure vergroot en blijven de opleidingskosten relatief laag ten opzichte van het opleiden van alle ambulanceverpleegkundigen.

De regionale ambulancevoorziening Noord-Holland Noord wil bij verdenking CVA prehospitaal de INR (bloedstollingstijd) meten van patiënten die het antistollingsmiddel Sintrom gebruiken. Als het ontvangende ziekenhuis deze gegevens vóór binnenkomst van de patiënt heeft, kan er kostbare tijd worden bespaard.
Hier ziet Franschman het nut zeker van, omdat het een selecte beperkte patiëntengroep betreft en de test eenvoudig en goedkoop is. Hiervoor zijn ambulanceverpleegkundigen snel op te leiden, en de scholingskosten zijn relatief laag.

Conclusie:
Volgens Franschman zijn er drie factoren die afgewogen moeten worden voor het wel of niet inzetten van prehospitale diagnostiek:
1. De aanrijdtijden in Nederland en dus de (tijds)winst die het oplevert;
2. De verantwoordelijkheid van een ambulanceverpleegkundige versus een specialist uit het ziekenhuis;
3. De kosten voor zowel de opleiding als de apparatuur.

Het meest haalbare zijn eenvoudige testen die makkelijk, en zonder al te veel scholing, zijn toe te passen door ambulanceverpleegkundigen. Eventueel door middel van een rechtstreekse verbinding met een specialist.
Er zal gezocht moeten worden naar een passende financieringen; hetzij met zorgverzekeraars, hetzij tussen ziekenhuizen en ambulancediensten onderling.
Als dat tijdwinst oplevert bij diagnoses en behandelingen waar tijd belangrijk is, of als er kan een betere keuze gemaakt worden in het aan te rijden ziekenhuis (of helemaal niet aanrijden), kan dat zeker winst opleveren voor de patiënt in de acute zorg.

Bronnen:
Point of care Troponine bepaling in de ambulancezorg (16-01-2016). http://www.ambulanceblog.nl/point-of-care-troponine-bepaling-in-de-ambulancezorg/
Prehospital Assessment Rotterdam Aortic Aneurysm (PARA2-pilot) (1-2-2016) http://www.ambulanceblog.nl/prehospital-assessment-rotterdam-aortic-aneurysm-para2-pilot
Point of care coagulometry in prehospital emergency care: an observational study. Christopher Beynon, Angelina G. Erk, Anna Potzy, Stefan Mohr, and Erik Popp. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015; 23: 58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542099/
Prehospital Lactate Improves Accuracy of Prehospital Criteria for Designating Trauma Activation Level. Brown et al., See comment in PubMed Commons belowJ Trauma Acute Care Surg. 2016 Apr 26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27116410
Prehospital Imaging-Based Triage of Head Trauma with a Mobile Stroke Unit: First Evidence and Literature Review. J Neuroimaging. 2016 May 9. doi: 10.1111/jon.12355. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27159772