Interview met Annemarieke de Jonghe, PhD (klinisch geriater) en Vera Hogervorst, MSc, RN (verpleegkundig specialist AGZ) beiden werkzaam in Tergooi MC.

Op 28 april postten we op onze LinkedIn pagina een bericht met de titel: ‘GEM-zorgpad kwetsbare ouderen draagt bij aan JZOJP’. Kort nadat we dit bericht hadden geplaatst, viel ons al snel op dat we veel reacties ontvingen en dat het bericht duizenden keren werd gelezen en gedeeld.

Met veel plezier besteden we daarom in deze kwartaalnieuwsbrief extra aandacht aan dit mooie project, waarin Annemarieke de Jonge en Vera Hogervorst aan het woord komen.

Hoe is het idee ontstaan om een zorgpad voor kwetsbare ouderen te ontwikkelen?

Een oudere met kwetsbaarheid heeft per definitie te maken met multiproblematiek. Denk aan multi-morbiditeiten, polyfarmacie, verminderde cognitie, hulpbehoevendheid. Ook presenteert een oudere zich regelmatig met bijvoorbeeld een val, wat vaak alleen maar een symptoom is van onderliggende problematiek. We noemen dat een ‘atypische’ presentatie. Op de SEH zijn we vaak nog steeds gewend alleen naar de klacht van presentatie te kijken, dus bijvoorbeeld: heeft de val geleid tot een fractuur? Dit schiet te kort voor kwetsbare ouderen, je mist belangrijke zaken en er is een grote kans op zowel onder- als over diagnostiek. De werkwijze van klinische geriatrie is te starten met een holistische benadering zodat alle problemen in beeld zijn, om vervolgens een behandeling op maat af te stemmen passend bij de levensfase en wensen van de oudere.

In Tergooi MC zagen we in 2017 dat er ook veel kwetsbare ouderen voor collega specialisten gepresenteerd werden op de SEH. Veel problemen van kwetsbare ouderen kwamen niet of veel te laat aan het licht. Het idee voor het GEM-team ontstond hier: door initieel op de SEH goed te kijken, vergroot je de kans van slagen van de eventuele ziekenhuisbehandeling, kun je zorg op maat leveren en zo mogelijk dus ook dichterbij huis.

Hoe zijn jullie het project gestart?

In het begin kostte het veel tijd om iedereen erbij te betrekken en te enthousiasmeren. We hebben er bewust voor gekozen om een project op te starten met een zo breed mogelijke groep. Meer precies een SEH-verpleegkundige, transferverpleegkundige, de betrokken medisch specialismen, de collega’s van de apotheek, de manager bedrijfsvoering en wij tweeën. Ook kregen we al snel een projectmanager toegewezen voor ondersteuning bij het schrijven van een businesscase etc.

De reden van deze brede projectgroep was om verschillende perspectieven bij elkaar te brengen, de behoefte van de SEH duidelijk te krijgen en vooral te bepalen hoe we de kwaliteit van zorg voor de kwetsbare ouderen konden verbeteren. Daarnaast hielp het om veronderstellingen uit te spreken, zoals de angst dat de kwetsbare ouderen (nog) langer op de SEH zouden verblijven.

Hoe hebben jullie die angst dat kwetsbare ouderen (nog) langer op de SEH zouden verblijven weg kunnen nemen?

Om te zorgen dat we alleen die patiënten zien die onze zorg nodig hebben, hebben we vijf GEM-vragen ontwikkeld die na de triage op de SEH worden ingevuld, dus snel nadat de patiënt binnen is gebracht. Dit zorgt ervoor dat we niet pas betrokken worden nadat de patiënt al uren in het ziekenhuis is en eventuele diagnostische onderzoeken al hebben plaatsgevonden. In de praktijk blijkt dat deze nieuwe werkwijze goed werkt. We werken samen met de hoofdbehandelaar en stemmen onze processen gedurende de SEH-presentatie van de patiënt goed af. In de praktijk zijn we vrijwel altijd gelijktijdig klaar met onze diagnostiek. Mocht de patiënt uitgeplaatst worden naar een zorginstelling in de regio, dan kan de ligduur iets oplopen door het regelen daarvan en de wachttijd op vervoer, vandaar dat we in de nieuwbouw van Tergooi MC een observatorium in gaan richten.

Waar zit het succes van dit project?

Dat zit echt in de meerwaarde die alle zorgprofessionals zien. Poortspecialismen ‘zien’ en ‘voelen’ dat zij baat hebben wanneer het GEM-team meekijkt. Dat betekent heel concreet dat zij minder sociale opnames hebben, omdat we patiënten uit plaatsen vanaf de SEH, maar bijvoorbeeld ook dat de samenwerking in het diagnostisch proces op de SEH gewaardeerd wordt. Het GEM-team heeft ervaring in de opvang van kwetsbare ouderen op de SEH en de benodigde diagnostiek die essentieel is voor het ontrafelen van de atypische presentatieklacht als vallen, algehele malaise, verward en ‘het gaat niet meer’. Door het samen opwerken met de hoofdbehandelaar leren we van elkaar en komen we samen tot een beter en beter passend behandelplan.

Waar zat de lange adem in dit project?

Die zat vooral in de implementatie en opschalingsfase. Hoe je alles bedrijfsmatig invoert en organiseert en ervoor zorgt dat de financiering is geregeld.

Dit project is binnen Tergooi MC inmiddels een zeer geslaagd project. Is dit project ook door andere ziekenhuizen over te nemen?

Ja, een dergelijk project is zeker ook in andere ziekenhuizen toepasbaar om te implementeren. Zoals je kan lezen in het visiedocument ‘acute zorg’ van de FMS heeft een groot deel van de patiënten op de SEH een ongedifferentieerde zorgvraag. Dit zijn mensen met complexe multimorbiditeit. Ondanks het feit dat het vaak bij binnenkomst niet zo wordt ingeschat, blijken zij vaak wel degelijk een, al dan niet levensbedreigende, acute zorgvraag te hebben. Ik schat in dat het grootste deel van deze patiënten kwetsbare ouderen betreft. We zullen op de SEH’s in Nederland een werkwijze moeten ontwikkelen die inspeelt op deze groep. Het GEM-team doet dat. Hoe je het precies inricht zal per ziekenhuis wat verschillen. Dat is afhankelijk van de specialismen die op de SEH werken, de organisatie in het ziekenhuis en hoe de contacten zijn met de huisartsen en VVT in het adherentiegebied. Dat laatste was bij ons een aantal jaren geleden ook nog anders, maar tegenwoordig is er één telefoonnummer met één dienstdoende specialist ouderengeneeskunde die de indicatie kan stellen voor VVT-zorg en waar bekend is waar er een bed beschikbaar is. Samen ga je in gesprek om af te stemmen of het gaat om een indicatie voor ELV, GRZ of Wlz.[1] Met deze indicatie hoef je vervolgens alleen nog een plek te regelen in plaats van verschillende VVT-instellingen af te bellen om te kijken wie bereid is om deze patiënt op te nemen.

De VVT heeft momenteel minder capaciteit om patiënten uit het ziekenhuis op te nemen dan zij zouden willen. Wat merken jullie daarvan?

Wij merken dat dit in golfbewegingen gaat. In deze regio is recentelijk het Regionaal Transferpunt opgericht en dat heeft voor een enorme verbeterslag gezorgd. Nu is er een centraal bureau dat inzicht heeft in alle beschikbare plekken. Wij als SEH, maar ook huisartsen kunnen bijvoorbeeld nu het Regionaal Transferpunt bellen en aangeven dat er een indicatie is voor een patiënt en het Regionaal Transferpunt geeft vervolgens aan waar welke plek beschikbaar is. De VVT is erg bereidwillig om mee te denken en deel te nemen.

Zijn er dingen die je een volgende keer anders zou doen? Wat is jullie belangrijkste les die jullie hebben geleerd?

De juiste zorg op de juiste plek is momenteel een hot item waarover veel wordt gesproken. Het GEM-team zorgpad dat wij hebben ontwikkeld en hebben geïmplementeerd is een typisch voorbeeld dat hieronder valt en echt te maken heeft meer zorgvernieuwing.

Wat we hebben geleerd is dat zorgvernieuwing ook een hoop pionieren is en hard werken om continu je stakeholders er goed bij te betrekken. Van de werkvloer tot en met de bestuurders. Implementeren van nieuwe werkwijzen kost veel tijd en levert zo nu en dan ook vragen op, waarop het antwoord niet altijd eenvoudig is te geven. Zoals financiering bijvoorbeeld. Helaas is er weinig geld beschikbaar voor structurele zorgvernieuwing, maar wij zijn er uiteindelijk uitgekomen om dit goed in de begroting op te nemen. Je hebt soms dus een lange adem nodig en een belangrijke les is dat je mensen om je heen verzamelt die enthousiast zijn over dit idee.

Het belangrijkste is natuurlijk  om steeds voor ogen te houden hoeveel baat de patiënt erbij heeft en dat geeft een enorme drive om dit op te pakken en vol te houden. Je kunt uiteindelijk echt het welzijn van de patiënt verbeteren.

Bijvoorbeeld door te voorkomen dat die patiënt met ernstige pijnklachten bij een contusie heup na een val met nu een zeer hoog valrisico alsnog naar huis wordt gestuurd, terwijl daar onvoldoende hulp voorhanden is. Of een patiënt met de onderarm in het gips door een polsfractuur bij wie dat bleek te zijn gebeurd door een symptomatische hyponatriëmie (verlaagde natriumconcentratie in het plasma), die anders niet opgemerkt was.

Bent u na het lezen van dit interview ook enthousiast geworden en wilt u meer weten over het GEM-zorgpad? Neem dan een kijkje op de website van Tergooi MC via onderstaande link. Op deze website vindt u uitgebreide documentatie: (Handboek Geriatric Emergency Medicine (GEM) – Tergooi MC)

Verder over het GEM-zorgpad

Om kwetsbare 70-plussers op de Spoedeisende hulp (SEH) optimale zorg te verlenen, heeft Tergooi MC het zorgpad Geriatric Emergency Medicine (GEM-team) ontwikkeld. Hierbij komt een multidisciplinair GEM-team in medebehandeling bij kwetsbare ouderen op de SEH. Door nauw samen te werken met de hoofdbehandelaar is de kwetsbare oudere snel en goed in beeld. Alle relevante somatische, psychische, functionele en sociale problemen worden meegenomen, evenals de behandelvoorkeuren van de patiënt. De kans dat relevante diagnoses worden gemist verkleint, terwijl de kans dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek ontvangt wordt vergroot.

In Tergooi MC leidt de inzet van het GEM-team tot een korte ligduur in het ziekenhuis, minder herpresentaties en minder opnames waarvoor geen ziekenhuisindicatie is. Tijdens een pilotonderzoek gedurende vier maanden werden 35 patiënten van de SEH uitgeplaatst, die anders zonder ziekenhuisindicatie waren opgenomen. Deze ouderen kwamen op de juiste plek terecht met passende zorg of hulp. Daarmee is het GEM-zorgpad hét voorbeeld van de juiste zorg op de juiste plek: het leidt tot een verbetering van de kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en effectiviteit van de acute zorg voor ouderen.

(Bron: Tergooi MC (2022). Zorg Dichterbij: Handboek Geriatric Emergency Medicine (GEM)).