De uitstekende en informatieve klinische les over de opvang van de groeiende groep personen met verward gedrag na een intoxicatie, is hopelijk een opmaat voor verdere verbetering van de opvang en behandeling van acuut ontregelde psychiatrische patiënten. Wat echter onderbelicht is gebleven, is de gefragmenteerde organisatie van de zorg. Deze fragmentatie voorkomt dat de juiste zorg bij de juiste patiënt terechtkomt.
Onvoldoende verandering in de ggz
Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onderkende tijdens haar regeerperiode van 2010-2017 al dat de acute psychiatrische zorg beter moet, op basis van onaanvaardbaar lange aanrijtijden voor acute psychiatrische zorg die opliepen tot vele uren. Op haar initiatief werd de generieke module ‘Acute psychiatrie’ ontwikkeld.1 Tot op heden heeft die module niet geleid tot een duidelijke verbetering van – en toegang tot – zorg voor acuut ontregelde patiënten. De zorg is nog steeds gefragmenteerd en toegespitst op het oude organisatiemodel van beoordeling aan huis, op een aparte beoordelingslocatie van de ggz of, in geval van overmacht, op het politiebureau. Dat heeft nadelige consequenties voor de aanrijtijd, patiëntenvervoerbewegingen en de kwaliteit van zorg.
Wat de kwaliteit van zorg betreft, ontbeert de huidige acute ggz – ongeacht de beoordelingslocatie – aanvullende diagnostische middelen om gevaren, zoals vergiftiging of onderliggend lichamelijk lijden, optimaal te kunnen herkennen.2 Ook is er binnen de ggz vaak onvoldoende kennis en kunde om somatische ontregelingen te monitoren en om zo nodig in te grijpen. Daarnaast zijn overleg- en verwijslijnen soms lang en vragen ze veel inspanning van zowel de psychiater in de ggz-instelling als de medisch specialist in het ziekenhuis.2 De casussen in de voorgenoemde klinische les zijn daar geen uitzondering op.
Volgens de nieuwe landelijke norm, die wordt beschreven in de generieke module, moeten acuut ontregelde psychiatrische patiënten binnen 1 uur beoordeeld worden. Er is volgens de module sprake van acute psychiatrische ontregeling als de patiënt een suïcidepoging heeft gedaan of dreigt te doen, een delier heeft of verward en agressief is.2 Het zou beter zijn wanneer de definitie een breder spectrum van de acute psychiatrie omvat, zoals psychotische patiënten die niet agressief zijn, maar met hun gedrag wel een grote impact op hun omgeving hebben.
Acute psychiatrie hoort op de SEH
Het is naar mijn mening noodzakelijk om de beoordeling van acute psychiatrie te laten plaatsvinden op de SEH en niet aan huis, op een beoordelingslocatie van de ggz of op het politiebureau.3 Een dergelijk ‘spoedplein’ is dan gelokaliseerd op – of direct naast – de SEH en de huisartsen- en politiepost. De patiënt met acute psychiatrische problemen kan op het spoedplein beoordeeld worden door de acute ggz-hulpverlener. Deze organisatievorm heeft een aantal voordelen.
Ten eerste de goede bereikbaarheid: er is adequate landelijke dekking van SEH-afdelingen en elke SEH is goed bereikbaar. Psychiatrische patiënten kunnen op deze wijze even snel worden gezien als patiënten met een gebroken been. De zorg kan zo nodig direct en ter plaatse worden opgeschaald.
Ten tweede, zoals de auteurs van de klinische les terecht stellen, draagt de beoordeling door de ggz-hulpverlener op de SEH verder bij aan het destigmatiseren van de psychiatrische zorg en bevordert ze de samenwerking met andere medisch specialismen. Zodoende is er geen drempel meer tussen psychiatrische en somatische zorg, met behoud van specifieke psychiatrische kennis en kunde.
Ten derde zullen er veel minder onnodige patiëntenvervoerbewegingen zijn. Zoals geïllustreerd door de casussen in de klinische les, zijn overplaatsingen aan de orde van de dag: vanuit de ggz naar de SEH en na opname in het ziekenhuis terug naar de ggz (patiënt B), of via politie en ambulance naar de SEH en na opname in het ziekenhuis naar huis met zorg van het wijkteam (patiënt A) of ter revalidatie naar het verpleeghuis (patiënt C).
Onlangs is een proef naar acute psychiatrische opvang op de SEH, het project ‘Haagse SPOED’, met succes afgerond.4 In dit project was een acuut team van de ggz op de SEH gelokaliseerd, wat positief werd beoordeeld door de patiënten, ggz-hulpverleners en het SEH-personeel.4 Ook onderzoek in het buitenland, ‘The Birmingham experience’, laat zien dat intensieve en systematische samenwerking tussen SEH-artsen en psychiaters op de SEH zinvol en haalbaar is.5 In het Engelse onderzoek werd het SEH-personeel getraind in de omgang met en het beoordelen van ontregelend gedrag. Ook werden alle patiënten op de SEH mede beoordeeld door de psychiatrische dienst van het ziekenhuis. Dit leidde tot een aanzienlijke vermindering van het aantal opnames en heropnames op alle afdelingen van het ziekenhuis. In het ziekenhuis met 600 bedden werd een reductie van 40 bedden gerealiseerd.
Conclusie
De klinische les van Van Verseveld en collega’s geeft een goede inkijk in de huidige gang van zaken in de zorg voor de acuut verwarde patiënt na een intoxicatie op de SEH. De fragmentatie van de acute psychiatrische zorg doet vermoeden dat de patiënten die werden verwezen naar de SEH van het Rijnstate slechts het topje van de ijsberg zijn van alle patiënten die deze zorg behoeven. Juist het ‘ontschotten’ van de zorg en intensieve samenwerking tussen alle betrokken partijen op één locatie leidt mijns inziens tot hoogwaardige, tijdige en betaalbare zorg. Voorwaarde hiervoor is een samenwerking tussen ggz-instellingen, algemene ziekenhuizen, SEH-afdelingen, psychiatrische diensten van ziekenhuizen, ambulanceorganisaties, de politie en zorgverzekeraars. Angst voor onnodige opname hoeft er niet meer te zijn na de grootschalige beddenreductie in de ggz. De acuut ontregelde psychiatrische patiënt loopt potentieel gevaar en dat terwijl directe en kwalitatief hoogwaardige zorg geboden kan worden.
Bron: NTVG