Thema-avond traumachirurgie ‘Patiënt met (dreigende) dwarslaesie’

Op donderdag 29 september 2022 was het eindelijk zo ver, de eerste fysieke thema-avond na bijna drie jaar tijd. Het thema van deze avond was: ‘De patiënt met (dreigende) dwarslaesie’ en werd geopend door de dagvoorzitter dr. Jens Halm (traumachirurg, Amsterdam UMC). Hij heette ons welkom op de avond en gaf ons een kort overzicht van de avond waarin we door de keten werden meegenomen bij het ziektebeeld van de (dreigende) dwarslaesie.

In deze bijdrage leest een u een uitgebreid verslag van een boeiende bijeenkomst, verzorgd door verschillende experts die als gastspreker hun kennis hebben gedeeld.

ABCDE bij de (dreigende) dwarslaesie: All you need to know

dr. Georgios Giannakópoulos, MMT-arts/traumachirurg bij Amsterdam UMC

Als eerste presentatie van de avond nam dr. Georgios Giannakópoulos ons mee naar de prehospitale patiënt. Wanneer iemand met een potentiële wervelfractuur of dwarslaesie wordt aangetroffen, is het doel om deze persoon zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren. Wereldwijd zijn er per jaar ongeveer 700.000 wervelletsels die worden gediagnosticeerd en het herstel is vaak maar minimaal, met een laag percentage patiënten dat kan terugkeren naar de werkplek.

In Nederland werken we erg defensief, van de patiënten die prehospitaal geïmmobiliseerd naar het ziekenhuis worden gebracht blijkt maar 2 tot 3 procent ook daadwerkelijk een wervelletsel te hebben. Wanneer de hulpverleners zijn opgeroepen bij een ongeval wordt er gekeken of er kans is op potentieel letsel van de wervelkolom. Dit wordt gedaan aan de hand van de Nexus criteria, hieronder vallen vragen zoals: Is er sprake van intoxicatie? Zijn er pijnlijke afleidende letsels? Is de patiënt bij bewustzijn? Op basis van de antwoorden op deze vragen wordt een patiënt geïmmobiliseerd. Dr. Giannakópoulos nam de deelnemers van de thema-avond mee in de verschillende opties voor immobilisatie van de patiënt volgens de Nederlandse richtlijnen en zijn eigen ervaringen hiermee. Hij besprak ook kort de verschillende mechanismen die kunnen leiden tot wervelkolomletsel en hoe je dit kunt herkennen in de praktijk. Dit alles met in het achterhoofd om de persoon zo snel en stabiel mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren. De rol van het mobiel medisch team is dan ook om vroegtijdig dit zeldzame ziektebeeld te herkennen en bij verdenking direct actie te ondernemen om de vitale functies te bewaken. Verder is het belangrijk om een eventuele shock zo snel mogelijk te behandelen en de patiënt naar het juiste ziekenhuis te brengen, zodat er snel vervolgonderzoek kan worden gedaan.

“De opvang, diagnostiek en operatieve behandeling van wervelfracturen”

dr. Jaap Deunk, traumachirurg bij Amsterdam UMC

De tweede spreker van de avond was traumachirurg dr. Jaap Deunk. Hij nam ons mee in de stappen na het binnenkomen van de patiënt op de eerste hulp. Hoe wordt de patiënt opgevangen en gediagnosticeerd? En wat zijn de operatieve mogelijkheden? Treat first what kills first is één van zijn eerste uitspraken. Wanneer een patiënt binnenkomt op de spoedeisende hulp is het belangrijk om het standaard traumaprotocol toe te passen. Om dit te demonstreren liet hij een casus zien van één van zijn patiënten. Aan de hand van deze casus werd uitgelegd of er wel of niet moet worden geopereerd, welke classificatie m.b.t. wervelfracturen wordt toegepast en werd uitleg gegeven over het posterieure ligamenten complex.

Hierna werd de zaal meegenomen in de verschillende soorten behandelingen. Een meerderheid van de fracturen valt onder de conservatieve behandelingen, waarbij er niet geopereerd hoeft te worden en de patiënt door middel van afspraken en korsetten in de gaten wordt gehouden. Verder is er ook de operatieve behandeling. Operaties worden eigenlijk alleen ingezet wanneer er op korte termijn een bedreiging is van neurologische uitval. De verschillende mogelijkheden tijdens een operatie werden ook toegelicht door dr. Deunk, van een percutane of open operatie tot het gebruik van een robot. Als take home message werd meegegeven dat wervelfracturen ernstige gevolgen kunnen hebben voor het nabijgelegen myelum.

“Timing van operatieve behandeling wervelfracturen met neurologische betrokkenheid”

drs. Mark Altena, orthopeed bij OLVG

Na een pauze werd er samen met orthopeed Mark Altena gekeken naar de timing van de operatieve behandeling. Van de anatomie van mens en dier naar de onderzoeken die nodig zijn om dwarslaesies te herkennen. Een belangrijk begrip in trauma is (het gebruik van) tijd, zo ook bij de behandeling van wervelfracturen. Want is het echt noodzakelijk om je patiënt ‘s nachts uit zijn bed te halen voor een operatieve behandeling van een wervelfractuur?

Het idee van snel opereren stamt uit 1887, toen werd aangegeven dat patiënten zo snel mogelijk geopereerd moesten worden voor een spoedig herstel. In 2017 werd de eerste studie gedaan waarin gekeken werd naar het snel en later opereren van patiënten, tot die tijd was er nog geen onderzoek gedaan met hard bewijs voor een operatie binnen 12 uur. Uit deze onderzoeken blijkt dat men in ieder geval niet langer dan 36 uur moet wachten met opereren. Klinisch is er geen significant verschil tussen minder of meer dan twaalf uur wachten met opereren, het advies blijft echter wel om binnen 24 uur te opereren zodat een patiënt sneller kan starten met zijn of haar revalidatie. Natuurlijk zijn er ook andere factoren die hierin meetellen, zoals bij welke instelling de patiënt eerst is binnengekomen, en of het team aanwezig is dat de operatie kan uitvoeren.

“Belang van vroegtijdige betrokkenheid revalidatie bij dwarslaesie patiënten in de acute fase”

dr. Annerieke van Groenestijn, revalidatiearts bij Amsterdam UMC

Na de operatie of conservatieve behandeling is het belangrijk dat de patiënt start met revalideren. Dr. Annerieke van Groenestijn namons mee in het belang van revalidatie bij de patiënt met een wervelfractuur. Als eerste benadrukte ze dat het ziekenhuisprotocol kortgeleden is herzien door het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap. Het algemene advies is dat bij elke patiënt met een dwarslaesie een revalidatiearts wordt betrokken. De revalidatiearts zal een inschatting maken van de functionele prognose, een indicatiestelling opzetten van het na-traject, de symptomen behandelen en beginnen met activiteiten voor de patiënt. Om te beginnen wordt er naar de ASIA-indicatie (American Spinal Injury Association) gekeken, de dermatomen en spieren worden getest en op basis hiervan wordt de compleetheid van de dwarslaesie vastgesteld. Een belangrijke taak van de revalidatiearts is de communicatie van de functionele prognose. Er wordt binnen twee weken een familiegesprek gevoerd waarin zo duidelijk mogelijk de prognose wordt toegelicht en wat dit betekent voor de patiënt en zijn of haar omgeving. Ook worden vragen beantwoord over onder andere de verwachtingen, welke zorg er nodig is, en wat de patiënt nog zelfstandig kan. Tot slot vertelde ze over het revalidatieteam en met wie ze samenwerkt om te zorgen dat de patiënt een zo goed mogelijk herstel doormaakt.

“Gelukkig geen dwarslaesie! – Functionele revalidatie na een gestabiliseerde wervelfractuur.”
Mevr. Lydia Köster, fysiotherapeut bij Amsterdam UMC

De laatste schakel in de ketenzorg rondom de patiënt met de dwarslaesie is de fysiotherapeut. Lydia Köster maakt deel uit van het revalidatieteam en ziet de patiënten ook wanneer ze niet meer in het ziekenhuis aanwezig zijn. Lydia heeft ons meegenomen met de functionele revalidatie van de patiënt die geen dwarslaesie heeft opgelopen. Van deze patiënten revalideert 70% thuis. Wanneer een patiënt meerdere letsels heeft is dit ongeveer 37%. Globaal gezien zijn er drie typen patiënten bij de revalidatie; de oudere patiënt, de patiënt met een kantoorbaan en de sporters of patiënten met een fysieke baan en ze vertelt wat de verschillen zijn tussen deze categorieën. De doelen van de fysiotherapeut zijn het voorkomen van complicaties, mobilisatie en ademhalingsoefeningen. Verder zetten fysiotherapeuten zich ook in om alledaagse activiteiten weer mogelijk te maken voor de patiënt. Belangrijk is om in samenspraak met de patiënt een behandelplan op te stellen en te starten met basisoefeningen en die steeds verder op te bouwen.

Paneldiscussie a.d.h.v. stellingen en take home messages
Na de presentatie van de laatste gastspreker was er voor het publiek de mogelijkheid om vragen te stellen. Vragen die werden gesteld waren onder andere: hoe vertel je een patiënt dat een instabiele wervelfractuur niet dezelfde nacht nog geopereerd wordt, hoe kijken onze panelleden aan tegen centrale revalidatiecentra en hoe krijg je de verbindingsstukken tussen de schroeven zonder de huid open te maken?

Dat een dwarslaesie veel zorg vereist zal voor velen geen verrassing zijn. Deze thema-avond bood het publiek inzicht in de keten rondom de dwarslaesie en de soorten zorg die hierbij komen kijken, van het mobiel medisch team tot en met de fysiotherapeut.

Bron: NAZNW en SZN